병원비를 내다 보면 진료비 영수증에 급여와 비급여 항목이 따로 표시되는 것을 보셨을 겁니다. 여기서 많은 분들이 궁금해하는 부분은 바로 “비급여 항목도 본인부담상한제 환급 대상이 될까?”입니다. 결론부터 말하면, 비급여 진료비는 환급 대상에서 제외됩니다. 이번 글에서는 2025년 기준 본인부담상한제 환급과 비급여 항목의 관계를 자세히 정리해드립니다.
본인부담상한제 환급 기준
본인부담상한제는 국민건강보험이 적용되는 진료비 중 환자가 부담한 금액을 기준으로 합니다. 즉, 보험 적용 항목(급여)에서 본인부담금이 연간 소득분위별 상한액을 초과하면 초과분을 환급해줍니다. 따라서 비급여 항목은 계산에서 아예 제외됩니다.
비급여 항목이란?
비급여란 국민건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 진료 항목을 말합니다. 대표적으로는 미용 목적이나 선택적 치료, 혹은 신의료기술 등이 해당됩니다. 비급여는 건강보험 급여 체계에 포함되지 않기 때문에, 본인부담상한제 환급에서 배제됩니다.
본인부담상한제 환급에서 제외되는 주요 비급여 항목
- 치과 임플란트 (만 65세 이상 보험 적용 2개 초과분)
- 치아 교정, 미용 목적 보철
- 상급병실료 (2~3인실 비용 포함)
- 추나요법 본인부담금
- 선별급여 및 전액 본인부담 항목
- 장애인 보조기기 구입 비용
- 국가·지자체 지원으로 충당된 의료비
즉, 영수증에 ‘비급여’로 표시된 금액은 상한제 환급 계산에 들어가지 않습니다.
왜 비급여는 환급되지 않을까?
본인부담상한제는 건강보험 재정으로 운영됩니다. 따라서 국민건강보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목은 국가가 지원할 법적 근거가 없습니다. 또한 비급여 항목은 의료기관마다 가격 차이가 크고 표준화가 되어 있지 않아, 환급 기준을 마련하기 어렵습니다.
실제 사례로 이해하기
예를 들어, 환자가 2025년에 총 1,000만 원의 병원비를 지출했다고 가정해봅시다. – 이 중 600만 원은 건강보험이 적용된 급여 항목, 400만 원은 임플란트·교정 등 비급여 항목이었습니다. – 환자의 소득분위가 2분위(2025년 상한액 110만 원)라면, 600만 원 중 상한액을 초과한 490만 원은 환급 대상이 됩니다. – 그러나 400만 원의 비급여 항목은 전액 본인 부담이며, 환급 대상에서 제외됩니다.
비급여와 실손보험(실비)의 관계
비급여 항목은 본인부담상한제로 환급받을 수 없지만, 실손보험을 가입한 경우 일부 보장이 가능합니다. 실손보험에서는 비급여 진료비를 일정 한도 내에서 보장하는 경우가 있어, 비급여 진료비가 크다면 실손보험을 함께 확인하는 것이 중요합니다. 따라서 급여 항목은 상한제로, 비급여 항목은 실손보험으로 각각 보장받는 것이 가장 효율적인 방법입니다.
환급 신청 시 주의사항
- 진료비 영수증에서 급여·비급여 항목을 반드시 구분해야 합니다.
- 환급 신청 시 공단은 보험 적용 항목만 반영하여 환급액을 산정합니다.
- 비급여 항목을 환급 대상으로 잘못 이해하고 신청하는 경우, 불필요한 환급 지연이 생길 수 있습니다.
정리
본인부담상한제 환급은 철저히 ‘보험 적용 진료비(급여)’만을 대상으로 합니다. 치과 임플란트, 교정, 상급병실료 등 비급여 진료비는 환급 대상에서 제외되며, 환자는 전액 본인 부담해야 합니다. 따라서 큰 병원비가 발생했다면, 영수증을 확인하여 보험 적용 항목과 비급여 항목을 구분한 뒤, 환급 가능성을 따져보는 것이 중요합니다. 비급여 항목이 많을 경우에는 실손보험과 병행하여 보장을 받는 것이 현실적인 대안입니다.