치과 진료는 생각보다 비용이 많이 나옵니다. 임플란트, 보철, 교정 같은 치료는 수백만 원이 들어가기도 하지요. 그래서 많은 분들이 “치과 치료비도 본인부담상한제 환급 대상이 될까?”라는 질문을 많이 하십니다. 오늘은 2025년 기준 본인부담상한제에서 치과 진료가 어떻게 적용되는지, 어떤 항목은 환급이 되고 어떤 항목은 제외되는지 정리해드립니다.
본인부담상한제 기본 원리
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 의료비(급여 항목) 중에서, 개인이 부담한 연간 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과하면 초과액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 즉, “보험 적용 여부”가 가장 중요한 기준입니다.
치과 진료, 환급 대상에 포함되나요?
치과 진료라고 해서 모두 환급 대상이 되는 것은 아닙니다. 크게 두 가지로 구분됩니다.
1. 환급 적용되는 치과 진료
- 건강보험이 적용되는 기본 진료 예: 충치 치료(레진 제외 일부), 발치, 신경치료 등
- 보험 적용 범위의 임플란트 만 65세 이상 노인에게 적용되는 임플란트 2개 한도는 본인부담률 30%가 적용되며, 이 비용은 본인부담상한제 계산에 포함됩니다.
- 틀니(노인틀니) 마찬가지로 만 65세 이상 건강보험 적용되는 부분은 환급 산정에 포함됩니다.
- 치주질환 치료 잇몸 치료 중 보험 적용되는 부분은 본인부담금에 포함됩니다.
2. 환급 적용 제외되는 치과 진료
- 비급여 진료 치과에서 가장 많은 비용이 발생하는 임플란트 추가 시술, 교정치료, 미용 목적의 보철, 레진·세라믹 충전 등은 전액 본인 부담이라 상한제 계산에서 제외됩니다.
- 선별급여, 전액 본인부담 진료 건강보험 급여가 적용되지 않는 치과 진료는 환급 대상이 아닙니다.
정리하면, “보험이 적용된 치과 진료비는 환급 가능, 비급여 진료비는 환급 불가”입니다.
실제 환급 사례
예를 들어 65세 이상 어르신이 틀니 시술과 임플란트 2개(보험 적용 범위)를 진행했다고 가정해봅시다. 이 경우 본인 부담금이 연간 300만 원이 발생했다고 합시다. 만약 이분의 소득분위가 3분위(2025년 상한액 110만 원)에 해당된다면, 110만 원까지만 부담하고 나머지 190만 원은 환급 대상이 됩니다. 하지만 추가로 진행한 비급여 임플란트 1개(예: 200만 원)는 상한제 적용에서 제외되므로 환급을 받을 수 없습니다.
치과 진료 환급과 소득분위 관계
환급 여부는 결국 소득분위별 상한액과 연결됩니다. 2025년 기준으로는 다음과 같습니다.
- 1분위: 89만 원
- 2~3분위: 110만 원
- 4~5분위: 170만 원
- 6~7분위: 320만 원
- 8분위: 437만 원
- 9분위: 525만 원
- 10분위: 826만 원
즉, 저소득층일수록 치과 진료비가 상한액을 초과하기 쉬워 환급 가능성이 높습니다.
본인부담상한제 치과 환급 신청 방법
치과 진료비도 상한제 환급 대상이라면 다른 의료비와 동일한 절차로 신청할 수 있습니다.
- 자동 지급: 공단에 계좌가 등록되어 있으면 상한제 초과액은 자동으로 입금
- 사후환급 신청: 계좌 미등록 또는 오류 시 공단 안내문을 받은 뒤 신청 필요
- 신청 경로: 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱, 고객센터(1577-1000), 지사 방문, 팩스, 우편
많은 분들이 혼동하는 부분
치과 진료비는 보험/비보험 항목이 섞여 있어 헷갈리기 쉽습니다. 예를 들어 같은 임플란트라도 노인 보험 적용분은 환급 대상이지만, 추가로 본인이 선택한 비급여 임플란트는 환급이 되지 않습니다. 따라서 진료 후 영수증에서 ‘보험 적용 항목’과 ‘비급여 항목’을 반드시 구분해서 확인해야 합니다.