4세대 실손보험 청구 전 주의할 점 6가지 알려드리겠습니다. 실손보험은 병원비의 부담을 줄여주는 대표적인 민간보험입니다. 2025년 현재, 대부분의 신규 가입자는 4세대 실손보험에 해당하며, 이전 세대와는 청구 조건, 범위, 절차에서 많은 차이가 존재합니다.
4세대 실손보험 청구 전 주의할 점 6가지
1. 급여 vs 비급여 보장 구분
4세대 실손은 급여 항목은 기본 보장, 비급여는 특약 가입 여부에 따라 보장 유무가 달라집니다.
- 급여 항목 예: 입원비, 처방전, 기본 진료
- 비급여 항목 예: 도수치료, 주사치료, 비급여 MRI
비급여 특약이 없다면 해당 항목은 전혀 보장되지 않습니다.
2. 금액 기준 조건 존재
소액 진료는 아예 청구 자체가 불가능합니다. 청구 가능 여부는 다음 조건을 충족해야 합니다.
| 항목 | 청구 가능 기준 |
|---|---|
| 외래 진료비 | 1만 원 이상 |
| 약국 조제비 | 8천 원 이상 |
| 입원 치료비 | 전액 가능 |
진료비가 위 기준 미만일 경우 청구 자체가 불가능하니, 영수증 수집 전에 반드시 확인이 필요합니다.
3. 청구 가능 기간은 ‘3개월 이내’
진료일 기준 90일 이내에 청구하지 않으면, 청구권 소멸로 인해 보험금을 받을 수 없습니다.
4. 모바일 청구가 가장 빠르고 간편
보험사 전용 앱 또는 카카오톡 챗봇을 이용하면 5분 내 청구 가능하며, 보통 접수일로부터 3영업일 내 보험금 입금이 진행됩니다.
5. 반복적인 비급여 사용 시 보험료 인상 가능
4세대 실손은 3년마다 보험료가 조정됩니다. 비급여 진료 횟수가 연간 3회 이상이면 보험료가 할증될 수 있습니다.
즉, ‘많이 쓴 사람’은 더 많이 내고, ‘적게 쓴 사람’은 할인받는 구조입니다.
6. 필요한 서류 정리
- 진료비 영수증 (병원/약국)
- 세부내역서 (10만 원 이상 비급여 청구 시 필수)
- 처방전 (약국 조제비 청구 시)
- 통장사본 (최초 청구 시)
병원에서 ‘실손보험 청구용 서류 주세요’라고 말하면 한 번에 출력해줍니다.
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보험금 청구는 ‘아는 만큼 받는’ 시대입니다. 정확한 기준을 알고, 정해진 기간 안에 청구하세요. 한 번 배워두면 평생 쓸 수 있는 지식입니다.